颞下颌关节盘穿孔的诊疗浅析

　　颞下颌关节病指累及颞下颌关节和（或）咀嚼肌系统，引起关节疼痛、弹响及张口受限等一组疾病的总称。颞下颌关节是全身惟一的左右联动关节，是人体最复杂的关节之一。由颞骨的颞骨关节面、下颌骨的髁突、二者之间的关节盘、关节四周的关节囊和关节韧带组成。

　　目前颞下颌关节病的发病病因不明，有研究认为可能与心理因素、牙合因素、机械性损伤、生物化学与酶互相作用有关。继发性颞下颌关节病的主要病因，可能与TMJ持续承受异常压力、咬硬物、偏侧咀嚼症、紧咬牙、外伤等相关，上述因素使关节表面软骨首先破坏，从而导致本病发生。

　　在这里我们来谈一下“颞下颌关节盘穿孔”的前因后果。关节盘位于关节窝、关节结节和髁突之间，呈椭圆形，内外径大于前后径。关节盘从前到后分为五部：

　　①前带：较厚，约2㎜，主要由前后方向排列的胶原纤维和弹力纤维组成。

　　②前伸部：位于前带前方，由上、下两部组成，即颞前附着和下颌前附着。两个附着之间有翼外肌卜头的肌腱。

　　③中间带：最薄，位置介于关节结节后斜面和髁突前斜面之间，有滑膜覆盖，为关节的负重区，亦是关节盘穿孔的好发部位。

　　④后带：最厚，位置介于髁突横嵴和关节窝顶之间。有滑膜覆盖，无血管及神经成分。

　　⑤双板区：分为上下两层，上层止于鼓鳞裂和岩鳞裂，即颞后附着；下层止于髁突后斜面的后端，即下颌后附着。两层之间为疏松结缔组织。

　　关节盘在解剖结构和功能方面的特点：

　　①使上下关节面吻合：由于关节窝明显大于髁突，有关节盘介于关节窝、关节结节有髁突之间，形成盘颞关节（滑动关节）和盘一颌关节（铰链关节），使上下关节面吻合，便于运动。

　　②改变颞下颌关节运动的轴向：髁突的横轴对颅骨的额平面呈20°～35°角倾斜，关节结节亦如此。正常开口时，由于关节盘介于髁突和颞骨关节面之间，关节盘要承受侧方移位力，翼外肌上头收缩．可防止关节盘的侧方移位。因此关节盘和翼外肌对改变颞下颌关节运动的轴向具有重要作用。

　　③吸收拉力和压力：在下颌运动时，关节盘受到压力和拉力，关节盘外层的致密纤维网可以维护其形态，上下层的波浪形胶原纤维能吸收咀嚼压力。

　　④保持关节盘与髁突平衡：关节盘双板区上粗大的弹力纤维与关节盘前方附着的翼外肌上头，为一对保持关节盘和髁突在静态和动态中的平衡结构。

　　⑤营养、润滑和感觉功能：关节盘上、下面的滑膜及双板区的血管，能产生滑液，提供关节盘及关节纤维软骨的营养和润滑。

颞下颌关节盘穿孔原因

　　那么什么是“关节盘”穿孔？关节盘穿孔就是因为种种原因，导致的关节盘完整性的破坏，在关节盘上出现了“洞”，可为5mm到10mm的“大洞”，亦可为1mm左右的“小洞”。

　　关节盘穿孔的主要原因是局部的长期磨损，尤其是经常咀嚼硬物的刺激和磨损容易发生。常见病因可为TMJ区“长期”的弹响声，摩擦加重所致。再就是长期咀嚼硬食物，关节腔内压力大相关。再其次就是髁突骨质异常，有“尖”等骨刺，长期作用于关节盘导致穿孔。

诊断

临床表现：开闭口的破碎音或摩擦音，有时伴有长期的TMJ疼痛

　　辅助检查：传统意义上可以采用颞下颌关节造影，已经使用此法几十年，已被证明具有良好的诊断效果。

　　目前有条件的医院，尤其在综合性医院，医生往往采用核磁共振来诊断，诊断能力提高了，尤其关节盘移位的位置的确定，但是并不是所有的穿孔均能看见。

治疗

　　治疗理念是变化的，早期大部分学者支持手术治疗。20世纪80年代初期,美国和我国国内的情况一样,关节造影术完全可以确诊关节盘移位、破裂、穿孔等,因此,口腔颌面外科医师就有“理由”进行关节盘穿孔修补术和关节盘破裂硅胶盘置换术。这种手术,在手术室几乎每天都在进行。当时认为,关节盘破了可修补,关节盘移位可复位,即使关节盘破裂不能修补也可以人工置换,实在有道理。又一次找到了进行手术治疗的理由。但是随着社会的进步与科技的发展，治疗理念有了很大的变化。笔者采用“序列梯度治疗”方案，取得较好的治疗效果。

　　①注射治疗：关节腔内注射透明质酸钠或医用几丁糖凝胶

　　该种方法治疗是增加关节腔内的润滑程度，减少摩擦，减少疼痛。

　　②咬合板治疗：常用的有四五种，虽然咬合板有几十种之多

　　主要是利用咬合关系的改变，调整髁突在关节窝内的位置，从而调整关节盘的位置和关节腔内的压力，减小摩擦，缓解疼痛。

　　③关节盘穿孔修补术：通过外科手术，修补关节盘穿孔。

　　④关节盘置换术：【适应证】A 关节盘穿孔或破裂无法修复。B 关节盘复位术失败。C 关节盘严重硬化、钙化。D 关节结构紊乱或骨关节改变,经保守治疗及手术治疗仍有明显疼痛者或严重影响下颌功能者。可用高分子材料，尤其是自体软骨为佳。

　　患者为手术治疗所付出的代价和所担风险总是要比保守治疗者大。任何治疗对于患者来说都是要有付出的,包括时间、经费、忍受疼痛和精神压力、副作用、并发症、后遗症、组织或器官的损伤和丧失以及各种意外等。医师选择任何一种治疗,总是希望由此而使患者病症改善、好转、治愈甚至根治。因此,高明的医师选择的一定是让患者的付出尽可能最小,而让患者所得到的效果尽可能最大。这种比值愈大,愈是最佳选择。疗效最大化原则,这一概念是任何治疗方法选择,也包括关节盘穿孔治疗方法选择的黄金定律。