肠结核与克罗恩病的病理鉴别诊断

病理医生和临床医生对CD及ITB核心病理改变的掌握，是鉴别CD及ITB的核心。

　　作者丨上海嘉会国际医院 夏璐

　　美国芝加哥大学病理科 肖书渊

　　来源｜医学界消化频道（CCCF—IBD学习驿站出品）

　　肺外结核最常见的发病部位为肠道。克罗恩病（CD）及肠结核（ITB）有相似的临床症状、相似的影像学表现、相似的发病部位和相似的病理改变，均为肠壁的慢性非特异炎症、溃疡和节段性病灶，均为肉芽肿性病变。病理医生和临床医生对CD及ITB核心病理改变的掌握，是鉴别CD及ITB的核心。

　　肉芽肿是否为干酪样，对于鉴别CD和ITB意义重大。

　　I.肠结核：干酪样坏死性肉芽肿（敏感性8.2%），为单核细胞及巨噬细胞聚集形成

　　肉芽肿大（直径>200微米）、相互融合。肉芽肿数量较ITB多，一处活检组织中可多于5个，肉芽肿多位于固有层，病理切片抗酸染色（敏感性<33%）。

　　附：肠结核的诊断标准（满足以下一项即可确诊）

　　? 肠壁或肠系膜淋巴结找到干酪样坏死性肉芽肿；

　　? 病变组织病理检查找到结核杆菌；

　　? 病变处取材培养结核杆菌（+）；

　　? 病变处取材动物接种有结核改变。

　　? 典型ITB为TB沿肠壁环形淋巴管扩张形成环形溃疡，其边缘呈潜掘状，底部可附干酪性坏死物。溃疡被上皮样组织细胞围绕，可见不成比例的粘膜下炎症。

ITB：结核分枝杆菌被巨噬细胞吞噬激发肉芽肿病变，坏死主要在肉芽肿中央，肉芽肿过大可累及粘膜而导致溃疡（粘膜为“旁观受害者”）

升结肠环形溃疡：TB

快速抗酸染色（AFB）可发现结核杆菌。

　　II.克罗恩病：非干酪样肉芽肿（假性肉芽肿），肉芽肿数量少，多位于粘膜下层。腺体结构扭曲远离肉芽肿性炎症。

　　IBD 镜下特征三大关键要素：

　　1.炎症细胞浸润：粘膜固有层淋巴细胞，浆细胞，巨噬细胞，中性粒细胞，嗜酸粒细胞；

　　2.活动性：隐窝炎，隐窝脓肿，糜烂，溃疡；

　　3.慢性变：隐窝构型改变和/或缺失、化生、炎性息肉或假息肉。

隐窝炎

隐窝脓肿

隐窝分支潘氏细胞化生

幽门腺化生

　　CD溃疡的类型

　　? 阿弗它溃疡（Aphthous ulcer，或称鹅口疮样溃疡）

　　? 匍行溃疡（Serpiginous ulcer）

　　? 线性溃疡（Linear ulcer）和纵行溃疡（Longitudinal ulcer）

　　? 裂隙溃疡（Fissuring ulcer): 纵向和横向溃疡间相互融合，溃疡间岛状的残存黏膜高度水肿，则形成鹅卵石（Cobblestone）样外观

CD病变早期：局部增强性炎症

CD的肉芽肿

CD病变后期：溃疡形成、大量肉芽肿形成

CD: 浆膜下淋巴结串珠

深的刀切样溃疡，同时可见到粘膜下纤维化、幽门腺化生

局灶性活动性肉芽肿十二指肠炎

　　IBD的粘膜慢性炎

　　小结：

　　? 充分黏膜活检有助于区别肠结核与CD；

　　? 粘膜构型的改变更符合CD；

　　? 大或巨大粘膜下肉芽肿伴坏死（干酪样）高度符合感染性（TB）肠炎，尤其是表面粘膜无明显结构改变者；

　　? 病理改变的非特异性：务必结合临床。

　　（文中图片由肖书渊教授提供，本文仅供学术交流用途）