看了这个案例，你还敢生食吗？

　　几月前，北京协和医院感染内科收治了一名自述有多年生食史的患者，该患者以心脏病收入院，为明病因，检验科对送检粪便标本反复检查，发现其同时感染三种吸虫，实为罕见，详情报道如下。

罕见的三种吸虫合并感染

　　案 例 简 介

　　患者男，43岁，2017年1月起出现无明显诱因的腹泻，纳差，腹痛、腹胀、恶心、呕吐，逐渐发展为厌食、精神衰弱、消瘦、贫血、下肢水肿，伴乏力及活动耐量明显下降等症状，并进行性加重。在外院初步诊断为二尖瓣穿孔，双侧胸腔积液、心包积液，血嗜酸性粒细胞明显升高，左心房内占位等多种问题，病因未明确，未进行有效治疗，于4月来我院就诊。经心外科在全麻下手术治疗后，为进一步查找感染病因转入感染内科诊治。患者血嗜酸细胞增高，且自述数年前生食牛心、牛肝、蛇胆，近年来每月生食生鱼片、牡蛎、河蚌、青蛙或蝌蚪等，故临床考虑食源性寄生虫感染可能性极大。反复送检粪便标本至检验科进行寄生虫或虫卵检查。

　　首次送检标本外观呈黄色糊状便，镜检发现典型华支睾吸虫（Clonorchis sinensis，肝吸虫）虫卵，数量较多，每视野可见，高倍视野甚至可同时见到三个虫卵（图1），而且易与其相混淆的灵芝孢子差别明显，其个体大小差异既极为显著（图2），油镜下细致观察可见到明显的标志性的卵壳、卵盖、肩峰、卵内毛蚴及小疣（图3）。一周后再次送检粪便标本，外观成绿色糊状便，可查见明显的肝吸虫卵，同时发现外观呈蛋型，体积略小于肝吸虫卵，有微小卵盖，但无肩峰，卵内无毛蚴，但可见大小不等的卵黄成分（图4），特别发现有两种虫卵出现在同一视野中的影像，极为罕见且便于对比查看（图5）。通过文献复习，确认为异形科吸虫（Heterophyes）虫卵。5日后再次送检粪便标本，外观绿色糊状便。此次在粪便中除了易见肝吸虫卵外，同时发现一种大型虫卵，其体积明显大于肝吸虫卵（图6），低倍镜下即可清晰见到。该虫卵平均长度100µm～105µm，平均宽度60µm～65µm，有卵盖，卵壳明显，底端略厚，内含一大圆形卵细胞及众多卵黄细胞（图7）。经过反复测量对比，查找资料及结合形态特点分析，确认其为棘口科吸虫（Echinostomatidae）卵。

　　读图教您认识三种吸虫~

　　图1：高倍镜下肝吸虫卵

　　图2：油镜下肝吸虫卵和灵芝孢子（右）

　　图3：油镜下肝吸虫卵细致结构

　　图4：油镜下肝吸虫卵（下）和异形吸虫卵（上）

　　图5：油镜下异形吸虫卵结构

　　图6：高倍镜下肝吸虫卵（左）和棘口吸虫卵

　　图7：高倍镜下棘口吸虫卵内部结构

　　病 因 分 析

　　分析该患者表现症状描述及检查中发现的问题，与异形吸虫感染后所导致的症状极为接近，甚至可能是本例患者出现的左心房内占位、二尖瓣梗阻、二尖瓣后叶穿孔、左房增大、中量心包积液等病理及组织学改变的直接因素。

　　肝吸虫入侵可导致的症状：

　　肝吸虫常寄生于肝胆管内，引起肝吸虫病，该患者检查提示肝胆管扩张，即可能与肝吸虫感染有关。肝吸虫病也是我国常见的寄生虫感染性疾病之一，南方地区多见。肝吸虫感染可导致患者出现食欲不振、消化不良、腹痛、腹胀、腹泻、肝大及头晕等症状，严重者可出现消瘦、精神抑郁，少数患者可有黄疸、肝硬化、肝脾增大、出现腹水，病情恶化后可并发感染、肝性脑病、胃肠出血、脱水及电解质紊乱，导致情恶化甚至死亡。

　　异形吸虫可侵入范围及感染症状：

　　异形吸虫多寄生于十二指肠以下的肠道内，虫体很小，可钻入肠壁，深埋在肠绒毛之间。

　　1.异形吸虫侵入肠壁

　　后产卵则可进入肠壁血管，随血流进入肝脏、脾、肺、心肌、脊髓、大脑或组织器官。

　　2.异形吸虫侵入肠道

　　侵入肠道可导致粘膜损伤、导致肠痛和腹泻、肠炎、重度感染、消化道症状、消瘦、贫血等

　　3.异形吸虫侵入心肌及瓣膜

　　可能在心脏瓣膜和心肌组织中造成损害并导致心力衰竭

　　4.异形吸虫侵入脑与脊髓

　　可导致神经紊乱、血栓形成、血管破裂而死亡、神经细胞及灰质白质退化病变

　　5.异形吸虫侵入肺脏

　　引起咳嗽、咳血、肺部感染及严重后果等。

　　棘口吸虫感染症状：

　　棘口吸虫感染人体后，主要寄生在小肠上段，初期可引发局部炎症，可出现腹痛、腹泻，下痢，消瘦，嗜酸性粒细胞增高，严重者则有厌食、下肢浮肿、消瘦、贫血和发育不良，甚至死亡。

　　三种吸虫的生活史有共同特点：

　　虫卵随粪便排出，在适宜的水温下孵化出毛蚴，毛蚴侵入第一中间宿主淡水螺内，经过胞蚴和雷蚴阶段后发育成尾蚴，尾蚴从螺体逸出，侵入第二中间宿主，如淡水鱼类、虾、蛙类或进入其他螺体内形成囊蚴，囊蚴一般会在这些中间宿主的肉体内生存。人或哺乳动物（如猫、狗）都有可能食入这些食材而导致感染。

　　人若生食或食入未加工熟的含有囊蚴的这些食材后，囊蚴进入体内可在小肠内脱囊形成童虫，然后在十二指肠或小肠发育为成虫并寄生，或者进入肝胆管内寄生，或者移行至人体多种组织器官，造成人体更大的伤害。食源性寄生虫感染性疾病目前并不少见，而同时感染三种吸虫的病例非常少见或罕见。

　　专家忠告：

　　该患者因寄生虫感染并导致机体功能或组织学上的改变，导致一系列症状的发生应引以为戒，注意饮食卫生，不生食或食用未加工熟的食材，特别是淡水鱼、虾、螺、蛙、泥鳅、黄鳝等，是预防食源性寄生虫病发生的重要前提。

　　作者：

　　张时民 王庚 曹玮 李论 栗绍刚

　　北京协和医院检验科感染内科

　　首都医科大学附属北京友谊医院

　　北京热带医学研究所