早癌诊断基础|食管黏膜层微血管结构表现

　　食管癌作为发病率较高的恶性肿瘤之一，已越来越被人们重视，其发病率在全球范围居恶性肿瘤第8位，在我国大陆居各类肿瘤第5位，其死亡率在全球范围居恶性肿瘤第6位，在我国大陆居第4位。

　　作者：吴刚 孙震 薛润国 苏彬 姜鸿雁

　　早期食管癌筛查主要手段为内镜检查。利用前沿光学技术对食管黏膜层表面的可疑病灶进行放大观察。主要观察微血管形态的细微变化，从而判断是否存在肿瘤性改变。

　　早期食管癌放大内镜筛查

　　1. 白光发现为第一步骤（因国内操作习惯）

　　普通白光内镜：食管黏膜病灶可表现为红区、糜烂灶、斑块、结节、黏膜粗糙、局部黏膜上皮增厚。内镜医师应提高对上述特征的认识，注意观察黏膜的细微变化，锁定可疑区域是开展后续精查的基础。

图1 白光下表现

　　2. NBI为第二步骤（明显茶褐色与边界的存在）

　　电子染色内镜：通过特殊的光学处理实现对食管黏膜的电子染色，突出病变特征，又可弥补色素内镜的染色剂不良反应及耗时长等不足。电子染色内镜和白光内镜之间可反复切换，操作更为简便。

图2 NBI下表现

　　3.M-NBI为第三步骤，主要用于观察微血管（IPCL）形态

　　放大内镜（magnifying endoscopy）：可将食管黏膜放大几十甚至上百倍，进而观察黏膜结构和微血管形态的细微变化，与电子染色内镜结合可使显示更为清楚，进一步提高早期食管癌诊断的准确性。建议上消化道检查时，首先运用NBI模式进镜行“口咽-食管”观察。

图3 NBI放大下局部病灶表现

　　因此掌握食管黏膜层的微血管表现显得十分重要。我们应当要清楚认识它的组织结构，从而帮助我们在早期食管癌诊治的道路上打好坚实基础。

　　通过M-NBI放大观察正常食管的黏膜表面，我们会看见三种形态大小不同的微血管（图4，图5）。分别称为上皮乳头内毛细血管袢（IPCL）、上皮下毛细血管网（SECN）、分支血管（BV）。

图4

图5

　　仔细看，会发现它们的形态非常特别（图6）。IPCL的大小如点状一样；SECN像短细的丝；BV则如线条状的树枝。观察正常的鳞状上皮时，会出现明显的层次感。

图6

　　食管黏膜层的微血管分布

　　1. 食管组织结构（图7）

图7

　　2. 黏膜层组织结构（图8-图11）

图8

图9

图10

图11

　　从上图来看，黏膜层的层次结构明显、分界清楚。第一层就是黏膜上皮的第一层：EP（黏膜上皮层）。 是上皮细胞的发生层（笔者称为：无血管层）。

　　正常情况下所见的食管血管存在于黏膜层中的固有层。为什么呢？

　　因为光的穿透力，我们在放大内镜下所观察到的微血管表现，均来自于黏膜固有层。

　　3. 黏膜层微血管立体分布表现（图12）

图12

　　可见三种微血管分布于黏膜固有层中，形状大小，结构分布表现不一，分布层次较为明显。

　　食管黏膜层微血管结构示意图（图13）

图13

　　1.上皮乳头内毛细血管袢：IPCL（图14）

　　

图14

　　黑色框内红色的红细胞显示为血管，是在上皮层乳头内的，但它原本是不存在于上皮层，那么为什么在上皮层看到它呢？

　　原来这种表现是从固有膜的乳头伸到上皮内所形成的，所以说它不是上皮层，而是固有层。

　　2.上皮下毛细血管网：SECN（图15）

　　

图15

　　SECN是存在是固有层浅层（红色方框）紧靠上皮层基底膜。呈水平网格状分布。

　　3.分支血管：BV（图16）

图16

　　BV是由黏膜下层的静脉分支出的分支血管。呈树枝状分布在黏膜固有层深层。

　　（本文病理图片来源：雅安市人民医院 邵泽勇医师；内镜图片来源：四川大学华西医院内镜中心 吴春成医师。）

　　参考文献

　　[1]中国早期食管鳞状细胞癌及癌前病变筛查与诊治共识(2015 年，北京)中华消化内镜杂志, 2016,33(1): 3-18.

　　[2]中华医学会消化内镜学分会. 中国早期食管癌筛查及内镜诊治专家共识意见精简版(2014年,北京)[J]. 中华消化杂志, 2015, 35(5):294-299.

　　[3]Inoue H. Magnification endoscopy in the esophagus and stomach[J]. Digestive Endoscopy, 2010, 13(s1):S40-S41

　　[4]Pescarus R, Shlomovitz E, Swanstrom L L. Per-oral endoscopic myotomy (POEM) for esophageal achalasia[J]. Current Gastroenterology Reports, 2014, 16(1):369.