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来源：医考之声 公众号，作者：医考君
肝外胆管结石
结石我们清楚，就是石头嘛
肝外胆管是哪里，还记得吗
看图图
（肝外胆管）
人体的胆管系统，就像一棵落叶的树
左、右肝管汇合部以下的结石
叫做肝外胆管结石，就是树干的部分
（上图红色闪烁的部分）
那么
肝外胆管的结石是怎么来的呢？
从两种途径来的
要么肝外胆管内生成的
要么是胆囊或肝内胆管结石掉下来的
一、肝外胆管结石的病因
① 胆道内自己长成的
（原发性结石）
胆道感染：
细菌感染产生一种酶（葡萄糖醛酸苷酶）
使结合胆红素变成游离胆红素
游离胆红素就像一个无业游民
狐朋狗友喜欢聚在一起（沉积）
并且拉上钙离子、坏死的胆管上皮一起
于是乎，胆管结石就形成了，所以
胆管结石最常见的是胆色素结石
肝外胆管结石最主要原因是胆道感染
胆道梗阻：
比如胆道狭窄、胆道畸形
导致胆汁流出不畅，流动缓慢或者滞留
胆汁中的成分就会沉淀，形成结石
就像一杯浑水，你把它静置一会儿
里面的泥沙成分都沉淀在杯底了
一个道理
胆道寄生虫/虫卵
比如从肠道误入胆道的蛔虫、虫卵
被胆汁“毒”死后，尸体留在了胆管内
然后胆色素在尸体上不断的沉积
就成了结石
② 肝内胆管/胆囊结石掉下来的
（继发性结石）
上方山体滑坡，石头掉下来的
这个很好理解吧
肝内胆管的小结石，掉到肝总管、胆总管
胆囊内的结石掉到胆总管
看图
大家想想
如果胆管里面被结石堵住了
会怎么样？ 一起来看图说话
看图
① 急慢性胆管炎
结石梗阻了胆管
胆汁流出受阻或不畅，成了一条臭水沟
十二指肠逆行上来的少量细菌大量繁殖
导致急慢性的胆管炎
② 全身感染
肝脏源源不断生产胆汁
而胆管被结石堵住，胆汁流不出去
只进不出，梗阻部位以上的胆管压力增高
这样就把胆管内的胆汁、细菌、细菌毒素
挤入了血液中，造成全身感染中毒症状
（黄疸、寒战高热）
看图
③肝损害
胆道梗阻，胆管内的压力很高
胆汁、细菌被挤出去祸害肝细胞
造成肝细胞坏死，肝细胞里面的转氨酶
就会跑到血液中去，造成转氨酶升高
细菌还可以在肝脏内繁殖形成肝脓肿
这种脓肿叫做“胆源性肝脓肿”
看图
得了肝外胆管结石
患者会有哪些表现呢？
老铁，跟着医考君一起分析
二、肝外胆管结石临床表现
如果结石没有造成胆管梗阻
一般就没有明显症状
如果结石把胆管梗阻
就会出现腹痛、黄疸
肝外胆管结石梗阻+继发急性胆管炎
= Charcot三联征 （重点啊）
Charcot三联征=腹痛+寒战高热+黄疸
为肝外胆管结石继发胆管炎的典型症状
注意：
单纯梗阻并没有Charcot三联征
只有梗阻且继发了胆管炎才有啊
没有胆管炎这种感染，何来高热？
①腹痛：
上腹部阵发性绞痛+向右肩背放射
胆管梗阻以后
导致胆管平滑肌痉挛疼痛
痉挛就是强烈收缩，收缩一次痛一次
所以呈阵发性疼痛，或阵发性加剧
那为啥会放射到右肩背部呢？
分布于胆管膈神经与右肩背的感觉神经
共同汇入颈神经节，大脑有时候懵逼
不知道这个痛觉信号是胆儿还是肩儿的
要不，两个儿子平均分配，一起痛吧
② 寒战高热
只有梗阻合并了急性胆管炎才会导致
细菌感染导致胆管炎
加上梗阻导致的胆管内高压
把胆管内的细菌和细菌毒素挤入了毛细血管
这样才会导致寒战高热
如果胆管只有单纯梗阻
只会出现黄疸和腹痛
还有
寒战和高热是啥关系呢？
寒战是高热的前奏
为啥这么说呢
老大（体温调节中枢）下命令：
“给我把体温升到39度，请立即执行”
马仔（骨骼肌）就开始收缩，收缩就会产热
马仔（皮肤）血管收缩以减少散热
皮肤血管收缩，温度低了，所以感觉畏寒
增加产热，减少散热
这样就把体温搞起来了
③黄疸
胆管梗阻了
肝脏分泌的胆汁流不出去
就逆流入血，造成黄疸
如果胆管完全梗阻（比如胆总管下段梗阻）
胆汁完全流不出去
这样黄疸就会非常明显
大便就会变成灰白色（陶土样大便）
为啥呢？
大便之所以是淡黄色，就是因为胆色素
胆道完全梗阻后，肠道中间没有胆汁了
所以粪便中也就没有胆色素了
黄疸对皮肤的刺激—皮肤瘙痒
三、辅助检查
首选：B超检查
B超能显示结石部位
大小、胆管有无扩张
如果病人肥胖或肠积气
胆总管远端观察不清
可选择超声内镜（EUS）
或磁共振胰胆管成像（MRCP）
超声内镜（EUS）
EUS就是把超声探头装在内镜上
插入胃、十二指肠附近探测胆管
可显示胆管全程
看图
MRCP
无需造影剂，以磁共振的方式
胆汁和胰液呈明亮高信号
而周围器官组织呈暗黑的低信号
从而获得类似ERCP和PTC的胰胆管图像
看图
若还是看不清楚，考虑做
有创性检查—PTC、ERCP
PTC（经皮肝穿刺胆管造影）
就是把一个细针从腹部、经肝脏
插入胆管内，然后注射造影剂，拍片
看图
这个把胆管刺破了肝脏
所以，PTC常见并发症是 内出血
同时刺破了胆管，可出现胆汁外漏
ERCP（逆行性胰胆管造影）
就是用内镜
把一个导管插入胆管/胰管
然后注射造影剂，拍片
看看胆、胰管里面情况
看图
因为是从十二指肠大乳头进去的，可以损伤他
从而出现十二指肠大乳头水肿
水肿后胆汁胰液流不出去，所以
容易诱发急性胆管炎、急性胰腺炎
四、肝外胆管结石的治疗
总体的原则是
手术治疗为主
内镜取石治疗为辅
如果目前不耐受手术
可先行非手术治疗，然后择期手术
① 非手术治疗
跟急性胆囊炎差不多
抗感染、解痉、纠正水电解质失衡、营养支持
因胆道感染常见细菌是大肠埃希菌
近年来合并厌氧菌感染的也增多
所以用头孢三代/喹诺酮+甲硝唑
② 手术治疗
这个手术怎么做呢？
① 首选：胆总管切开取石+T管引流
这个手术适用于：
胆总管结石，且胆管无狭窄
如果胆管本来有狭窄了
把结石取出来，他还是狭窄，还会堵住。
把胆管给切开，把胆管里面结石取出来
然后放置一根T管，把胆汁引流到体外
里面可能残留的结石也跟着流出来了
T管还能支撑切开的胆管，防止狭窄
看图
T管拔出时间：14天
拔出前先造影，造影显示胆管通畅后
再夹闭24-48小时，患者无腹痛、黄疸
就可以拔出来了
如果胆管不通畅，就拔出来的话
里面还不是堵死了啊，这手术白做了
② 胆肠吻合术
现在已经少用了，为什么呢？
胆肠吻合术
把胆管和十二指肠或空肠吻合
吻合以后，没有oddi括约肌这张大门
肠道的细菌、食物就可能进入胆道
就会造成胆道的反复感染
现在胆-十二指肠吻合已不做了
在某些情况下，可以做胆空肠吻合术
哪些情况下考虑做这个手术呢？
胆总管有狭窄或其他病变无法解除
简而言之，就是胆总管不能用了
那就只能把狭窄病变的胆管切掉
那后把剩下的胆管与空肠接起来（吻合）
常用的是Roux-en-Y吻合术
看图
这样让胆汁直接流入的空肠里面
你说这样常见术后并发症是什么
当然是肠道细菌进入造成胆道感染啊
五、总结
肝外胆管结石是胆总管和肝总管结石
肝外胆管结石主要病因是胆道感染
感染后，胆色素沉淀、与坏死的胆管上皮
一起形成原发性结石
如果没有造成梗阻，可以无症状
如果结石梗阻了，出现腹痛、黄疸
如果梗阻合并急性胆管炎，会出现
典型Charcot三联征（腹痛、寒战高热、黄疸）
辅助检查首选B超
治疗以手术治疗为主
首选的手术方式是：
胆总管切开取石+T管引流
前提是胆管没有狭窄
T管放置14天可拔出
拔出前造影、夹闭24-48小时
如果胆总管有严重狭窄或其他病变
那就选择做胆空肠吻合术
常用术式：
胆管空肠Roux-en-Y吻合术
最后，我们比较一下胆道几种痛法
胆绞痛常见于：急性胆囊炎、肝外胆管结石
胆绞痛+明显黄疸，考虑肝外胆管结石
胆绞痛+无明显黄疸，考虑急性胆囊炎
肝内胆管结石：右上腹部闷痛
胆道蛔虫：右上腹钻顶样疼痛
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