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基础知识 | 昏迷的病人,我们是怎么评估的

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  在急诊室接诊或者会诊时,我们经常遇到以意识障碍为主要表现的患者。这些患者往往发病急、病情重,病史资料不全,具有较高的死亡率。如果抢救及时、得当,则可改善患者预后。

  

  意识障碍多由高级神经中枢功能受损引起,既是一种不易处理的临床状态,同样也是严重疾病的重要临床表现。

  意识状态分为意识水平和意识内容

  意识水平由脑干上行网状激活系统支持,保持大脑皮层的兴奋,维持觉醒状态,这方面典型的意识障碍如嗜睡、昏迷。

  意识内容由脑皮质及皮质下结构支持,包括各种高级皮层功能如注意力、意向、记忆、感觉、知觉、情绪、情感等。典型的意识内容受损的意识障碍比如谵妄状态。

  格拉斯哥评分(GCS)是迄今为止最经典、最常用的昏迷评分,是国际通用的客观评价脑功能障碍和昏迷严重程度的一种方法。它于1974 年由英国格拉斯哥大学的神经外科学医师 Teasdale 和 Jennett 为颅脑外伤患者设计,用于评估脑外伤患者的意识水平及预后。

  GCS 包括睁眼反应、运动反应和语言反应 3 个部分,总分最高 15 分,最低 3 分。

  

  

  

  临床上常用 GCS 量表对颅脑患者进行分型,其中 13~15 分为轻型,9~12 分为中型,3~8分为重型,GCS< 4 分表示预后不良。

  

意识障碍的分级

  ? 嗜睡:意识障碍的早期表现。患者处于持续睡眠状态,刺激时能被唤醒,可正确回答问题和配合检查。唤醒时患者表现对自身或环境的正常认知程度降低,如不再刺激患者会再次进入熟睡。

  ? 意识模糊:意识水平轻度下降,较嗜睡更深。患者能保持简单的精神活动,但对时间、地点、人物的定向能力发生障碍,常有思维不连贯,思维活动迟钝等。一般来说,患者有时间和地点定向障碍时,即认为意识模糊。

  ? 昏睡:患者只有受到强烈刺激才能被唤醒,醒后表情茫然,只能含糊地回答问话,不能配合检查,对提问或指令不能做出适当反应,刺激停止后立即陷入深睡。

  ? 昏迷:是意识水平下降到最严重的程度。患者无意识反应,强烈刺激也不能唤醒,对疼痛刺激反应为反射性。临床分为浅、中、深昏迷,分别代表意识的抑制水平达到了皮质、皮质下和脑干。

  ? 浅昏迷——此时强烈的疼痛刺激,如压眶上缘可有痛苦表情及躲避反射,可有较少的无意识自发动作。腹壁反射消失,但角膜反射、瞳孔对光反射、咳嗽反射、吞咽反射、腱反射存在,生命体征无明显改变。

  ? 中昏迷——是指对疼痛的反应消失,自发动作也消失,四肢完全处于瘫痪状态,腱反射亢进,病理反射阳性。角膜反射、瞳孔对光反射、咳嗽反射和吞咽反射等仍存在,但已减弱。呼吸和循环功能尚稳定。

  ? 深昏迷——是指患者表现眼球固定,瞳孔散大,角膜反射、瞳孔对光反射、咳嗽反射和吞咽反射等均消失。四肢呈弛缓性瘫,腱反射消失,病理反射也消失。呼吸、循环和体温调节功能发生障碍。

  除了上述临床分级,意识障碍还包括一些特殊的表现形式,其中谵妄是一种常见而严重的形式。临床上主要表现为意识模糊、感觉错乱、躁动不安、语无伦次,定向力和自知力均有障碍,伴有明显的错觉和幻觉,患者情绪惊恐,易于激惹。

  尽管 GCS 量表被广泛应用于临床,但是也有其局限性:

  ①合并有相关睁眼、言语、运动部位的创伤时,往往会影响评估实施,在 ICU 很多昏迷患者行气管插管,使用 GCS 量表无法对患者进行正确的语言评估。另外对于合并闭锁综合征以及失语症的患者,使用 GCS 评分无法进行正确的意识状态评分,语言的评分可能极低。GCS 量表语言反应的评分项目受到广泛质疑。

  ②异常的脑干反射、呼吸节律的改变以及需要机械通气都反映出昏迷的严重程度,而 GCS 量表并没有包括这些临床指标,因而不能对患者的昏迷程度进行精确评估,尤其是分数处于中段的昏迷患者。

  ③GCS 量表未包括与患者预后相关的生理、病理反射,不能反映神经系统的轻微改变,且对脑外伤患者预后的预测价值稍差。

  

  版面编辑:Alice

  来源:神经外科医生胡永珍

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