一位患者就诊经历
有一天，一位老先生走进诊室，张口就问：“我的脸怎么黄了？是不是肝炎啊？家里还有小孙子呢，会不会传染？”
我让他坐下来,慢慢说。老人告诉我，最近刚去外地旅游一大圈，吃的不好，玩得也累，回家发现皮肤黄了，眼珠子都黄了，尿色也变深，经常上腹疼，后背也疼，吃不下饭，浑身痒、懒得动。
我又问道：“老先生，您过去还有什么病吗？吃过什么药吗？”老人回忆说，自己有胆结石，前一段消化、睡眠不好，找中医大夫调理，吃过一阵子中药。
这种以黄疸待查来肝炎门诊就诊的患者很多，病因包括病毒、胆道梗阻、药物、免疫等多种因素。要了解黄疸的来龙去脉，首先要知道胆红素是怎么代谢的，黄疸都有哪些类型，不同种类的黄疸还有什么其他表现，又是怎么诊断的。
一
胆红素的代谢过程
胆红素主要来源于被破坏的红细胞的血红蛋白，它被肝、脾和骨髓的单核—巨噬细胞系统所处理，形成未结合胆红素（间接胆红素IBIL）。
间接胆红素与血液中白蛋白联结，被运送到肝脏，在肝细胞与葡萄糖醛酸结合，形成结合胆红素（直接胆红素DBIL）。
直接胆红素再经胆道系统排泄到十二指肠、结肠，大部分随粪便排出，小部分重吸收，经门静脉回到肝脏，此即胆红素的肝-肠循环。另有小部分经体循环，通过肾脏排出。
任何一个环节发生了障碍，都可能引起胆红素在血浆内含量升高，产生高胆红素血症。
二
黄疸有哪些分类？
黄疸按照病因可以分为4类：溶血性黄疸、肝细胞性黄疸、胆汁淤积性黄疸和先天性非溶血性黄疸。前三种更多见，临床上根据肝功能、尿常规等实验室检查进行区别。三大黄疸实验室检查的区别可以参考下图：
三
黄疸的伴随症状有哪些？
1
发热
可以见于急性胆管炎、肝脓肿、钩端螺旋体病、败血症及其他严重感染性疾病。病毒性肝炎可先发热，后出现黄疸。急性溶血时可以先高热、寒战，后有黄疸。
2
腹痛
黄疸合并肚子疼，最常想到的就是胆囊炎、胆石症，一般胆石症或胆道蛔虫发作时，会出现右上腹阵发性绞痛，查体可以出现胆囊肿大触痛，Murphy征阳性。
如果是持续右上腹的胀痛、钝痛要警惕肝脓肿和肝癌。
上中腹及腰背部痛，小心胰腺炎。
针对无痛性黄疸的患者，进行胆囊触诊时，发现胆囊肿大，但没有压痛，称为库瓦西耶征阳性（courvoisier sign），预示有可能是癌性梗阻性黄疸。
3
肝肿大
常见于各种肝病。急性肝炎呈轻度或中度肿大，质软有触痛。慢性肝炎肝肿大可硬度增加、边缘变钝。肝硬化时肝肿大不明显，触及部位质硬，表面有结节感。
4
脾肿大
病毒性肝炎、钩端螺旋体病、败血症、肝硬化、溶血性贫血在黄疸的同时，都有不同程度的脾肿大。
四
寻找黄疸病因，还需要做哪些检查？
1
腹部B超检查
简便易行，是首选筛查手段。可以发现胆管扩张等，对梗阻性黄疸诊断特别有价值。
2
CT、MRI
腹部扫描，分辨率高，对B超不能发现和确诊的病变意义更大。
3
ERCP、MRCP
能清晰显示胆管，确定梗阻的存在、部位和性质。
4
肝穿刺活检
多在B超引导下进行，安全简便，有助于疑难病例的诊断和鉴别。在常规检查不能确诊时，肝穿可能是“最后一招”，但对于巨大的肝组织来说，细小的肝穿针可以说是“管中窥豹”，不能保证一次肝穿，一定确诊。
“
总之，发现黄疸，建议您要及时就医，以便得到及时诊治。
”
文 | 北医三院感染疾病科 李晓光
编辑 | 孙静
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